BABYOOSE- Formulaire de pré-inscription

Renseignements concernant l'enfant :

Nom : ^*

Prénom : ^*

Date de naissance/Date prévue : ^*

Date de début d'accueil souhaité :

Responsable de l'enfant :

Titre :

Nom du responsable : ^*

Prénom du responsable :

Adresse :

CP :

Ville :

Téléphone fixe : ^*

Téléphone portable : ^*

E-mail du responsable: ^*

Nom & adresse de l'employeur :

Profession :

Type d’Allocataire :

Numéro d’Allocataire :

Au choix, vous sélectionnerez soit le numéro allocataire responsable ou conjoint. impossible de saisir les deux.

Conjoint(e) :

Titre :

Nom du conjoint :

Prénom du conjoint :

Adresse :

CP :

Ville :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

E-mail du conjoint:

Nom & adresse de l'employeur :

Profession :

Type d’Allocataire :

Numéro d’Allocataire :

informations générales :

Situation de famille :

Tuteur

Autre à préciser :

Besoins :

Accueil régulier Planning variable Accueil occasionnel Accueil périscolaire

Choix de la structure : ^*

Informations complémentaires :

^{(*): Champs obligatoires}