Enfant à inscrire :

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Responsable 1 :

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Responsable 2 :

Autres informations :

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Personnes vivant avec l’enfant :

Adulte 1 (si différent responsable légal)

Adulte 2 (si différent responsable légal)

Personnes autorisées à venir chercher l’enfant :

(merci de nous transmettre une copie du jugement)

Renseignements sanitaires :

* (joindre la photocopie du carnet de santé)

ALLERGIES

Droit à l’image :

Je soussigné(e) ............, responsable légale de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de la structure d’accueil à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l’état mon enfant en cas d’accident et/ou de problème majeur de santé.

J’ai bien pris connaissance du Règlement Intérieur des structures d’accueil et de loisirs de la Communauté de Communes des Coteaux de Garonne et notamment le paragraphe relatif aux résiliations de réservations en Centre de Loisirs.

(*): Champs obligatoires




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