Formulaire de besoin

Service Petite Enfance Enfance Jeunesse Roche aux Fées Communauté

Formulaire de pré-inscription pour les crèches
co-financées par Roche Aux Fées Communauté et par la CAF

-Service Petite enfance-

Attention : Ce formulaire de pré-inscription ne vaut en aucun cas inscription.
Un rendez-vous vous sera proposé à réception du formulaire afin d'affiner votre besoin et de répondre aux à vos interrogations

Les demandes de pré-inscriptions en crèche pour la période septembre à décembre 2026 sont closes au 19 mai 2026

Date de la demande :

Coordonnées du(des) demandeur(s)

Situation de famille :

Responsable 1 :

Civilité :

Nom :

Prénom :

Numéro de rue :

Adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Ville :

Email :

Téléphone principal :

La partie ci-dessous (jusqu'à BESOIN DE LA FAMILLE) est à compléter seulement si vous souhaitez une place en crèche

Situation professionnelle du Responsable1 :

Personne en activité :

Profession :

Ville profession :

Etes-vous porteur d’un handicap :

« si oui, merci de fournir un justificatif »

Responsable 2 :

Civilité :

Nom :

Prénom :

Numéro de rue :

Adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Ville :

Email :

Téléphone principal :

La partie ci-dessous (jusqu'à BESOIN DE LA FAMILLE) est à compléter seulement si vous souhaitez une place en EAJE

Situation professionnelle du Responsable2 :

Personne en activité :

Profession :

Ville profession :

Etes-vous porteur d’un handicap :

« si oui, merci de fournir un justificatif »

COMPOSITION FRATRIE

(excepté l'enfant concerné par l'inscription)

Nombre de frères et soeurs :

ENFANT FRATRIE 1

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 2

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 3

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 4

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 5

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 6

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 7

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 8

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

Besoin de la famille

Nombre d'enfants à inscrire :

255 caractères restants

Modalités d'accueil souhaitées

Avez vous une préférence de mode d'accueil (crèche ou assistant.e maternel.le) ?

Oui

Non

Avez-vous plusieurs choix de mode d’accueil ?

Oui

Non

Accueil chez une Assistante Maternelle Agréée

Garde d’enfants à domicile

Accueil en structures collectives (Pour les EAJE micro crèches privées « les ptits babadins », « Rigolo comme la Vie » et « Les Ptits Chiffons », veuillez contacter directement les structures : contacts sur https://www.rafcom.bzh/vivre-habiter/enfance-et-jeunesse/petite-enfance/les-modes-de-garde-accueil-du-jeune-enfant)

Pour les EAJE micro crèches privées « les ptits babadins », « Rigolo comme la Vie » et « Les Ptits Chiffons », veuillez contacter directement les structures : contacts sur https://www.rafcom.bzh/vivre-habiter/enfance-et-jeunesse/petite-enfance/les-modes-de-garde-accueil-du-jeune-enfant

Un rendez-vous vous sera systématiquement proposé à réception du formulaire afin d’affiner votre besoin et répondre au mieux à vos attentes

Contact

Je souhaite recevoir des informations concernant mon dossier par mail :

Oui

Non

Observation et remarques

255 caractères restants

Pour toute demande de pré-inscription en crèche, seuls les dossiers complets seront transmis . Sont obligatoires les documents suivants :

Justificatif de situation d’emploi ou de formation (attestation d’embauche avec adresse et lieu de travail, contrat de travail, dernier bulletin de salaire, attestation de formation, attestation France Travail…)
Un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (facture d’électricité, de gaz, de téléphone)
Livret de famille ou déclaration de grossesse

Pour un début d’accueil	Période pour compléter le formulaire	Date limite de rdv avec le GU	Date Commission d'attribution des places
Entre le 1er mai et le 31 aout 2026	Du 01/01/2026 au 19/01/2026	23/01/2026	03/02/2026
Entre le 1er septembre au 31 décembre 2026	Du 20/01/2026 au 05/05/2026	12/05/2026	02/06/2026
Entre le 1er janvier 2027 et le 30 avril 2027	Du 06/05/2026 au 08/09/2026	15/09/2026	06/10/2026

Formats acceptés : pdf, jpeg, png, doc, docx, xls, xlsx,
Taille maximum d’un fichier : 2 Mo

Je soussigné(e) certifie l'authenticité des informations portées sur le présent document et m'engage à signaler tous changements.

Les données sont collectées et traitées dans un fichier informatisé, dont le fondement légal est basé sur l'intérêt public. Ce traitement répond aux objectifs suivants : traiter les demandes et étudier les besoins des familles, correspondre avec les inscrits, réaliser les préinscriptions éventuelles, établir des statistiques. Le responsable du traitement au sens RGPD est la Communauté de Communes, représentée par son Président en exercice. Les données traitées seront conservées durant toute la période d'accès au service à compter de la date de transmission des informations et jusqu'à 12 mois après l'arrêt d'accès au service, conformément à la réglementation en vigueur, puis détruites. Les données ne seront traitées que par les seules personnes habilitées. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) et la loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée, vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, de suppression, de limitation, en contactant gratuitement le Délégué à la Protection des Données de la société Liger Conception et Développment au 04.72.86.08.86 ou par mail : dpo@liger-cd.com (plus d’informations sur https://www.cnil.fr/).

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Coordonnées du(des) demandeur(s)

Responsable 1 :

Responsable 2 :

COMPOSITION FRATRIE

ENFANT FRATRIE 1

ENFANT FRATRIE 2

ENFANT FRATRIE 3

ENFANT FRATRIE 4

ENFANT FRATRIE 5

ENFANT FRATRIE 6

ENFANT FRATRIE 7

ENFANT FRATRIE 8

Besoin de la famille

Enfant 1

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 2

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 3

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 4

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 5

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 6

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 7

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 8

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Modalités d'accueil souhaitées

Contact

Observation et remarques

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Coordonnées du(des) demandeur(s)

Responsable 1 :

Responsable 2 :

COMPOSITION FRATRIE

ENFANT FRATRIE 1

ENFANT FRATRIE 2

ENFANT FRATRIE 3

ENFANT FRATRIE 4

ENFANT FRATRIE 5

ENFANT FRATRIE 6

ENFANT FRATRIE 7

ENFANT FRATRIE 8

Besoin de la famille

Enfant 1

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 2

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 3

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 4

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 5

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 6

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 7

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 8

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Modalités d'accueil souhaitées

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