Coordonnées du (des) parent(s) demandeur(s) :

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Enfant

Nom de l'enfant Prénom de l'enfant Date de naissance Sexe enfant A.E.E.H. Enfant scolarisé

Accueil pour l’enfant

    Enfant 1

    Quel est votre besoin d’accueil pour votre enfant ?

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    Besoins d'accueil

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    (avant 7h et après 20h)

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    (imprévisible et solutions dans un délai d’une semaine)

    *

    (moins de 30h par semaine)

    Souhaitez-vous un rendez-vous avec une professionnelle :

    Quel est le ou les motifs de votre besoin de mode d’accueil ? *

    caractère(s) restante(s).

    Modalités d’accueil sollicitées :

     

    Observations et remarques

    Comment avez-vous connu ce mode d’accueil ? *

    Je soussigné(e) Certifie l'authenticité des informations portées sur le présent document et m'engage à signaler tous changements.

    Pour couvrir les activités de votre (vos) enfant(s), nous vous informons de votre intérêt à souscrire une assurance en responsabilité civile.

    (*): Champs obligatoires

    Conformément à la loi modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’opposition (article 38), d’accès (article 39 ) et de rectification (article 40) aux informations qui vous concernent. Contactez nos services si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant.