Situation de famille :

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Enfant

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Nom de l'enfant Prénom de l'enfant Date de naissance Sexe enfant A.E.E.H. Assistante maternelle Enfant scolarisé Ecole

ACCUEIL PRIS EN CHARGE PAR :

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DOSSIER MEDICAL

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Enfant 1

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Médecin traitant

Compléments

Informations relatives à l'accueil

Enfant a des frères/soeurs déja accueilli(s) dans une structure Nom / prénom
L'enfant(s) a des grands-parents sur la communauté de communes du Plateau picard. Commune
Un ou deux des parents de l'enfant(s) travaillent à la communauté de communes du Plateau picard. Commune
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Autres renseignements

Je soussigné(e) Certifie l'authenticité des informations portées sur le présent document et m'engage à signaler tous changements.

L'inscription au sein d'une ou plusieurs structures d'accueil de la communauté de communes du Plateau de picard vaut acceptation du règlement.

En qui concerne les autorisations (consultation CAF PRO, prise de photos ou vidéos pour diffusion locale) si vous y êtes opposés, vous devez nous le préciser dans le cadre ci-dessus "Autres renseignements".

Pour couvrir les activités de votre (vos) enfant(s), nous vous informons de votre intérêt à souscrire une assurance en responsabilité civile.

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Conformément à la loi modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’opposition (article 38), d’accès (article 39 ) et de rectification (article 40) aux informations qui vous concernent. Contactez nos services si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant.