Formulaire de besoin

Cadre réservé au service

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Date de la demande :

Coordonnées du(des) demandeur(s)

Situation de famille :

Responsable 1 :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Numéro de rue :

Adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Ville :

Email :

Téléphone principal :

La partie ci-dessous (jusqu'à BESOIN DE LA FAMILLE) est à compléter seulement si vous souhaitez une place en EAJE

Situation professionnelle du Responsable1 :

Etes-vous porteur d’un handicap :

« si oui, merci de fournir un justificatif »

Responsable 2 :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Numéro de rue :

Adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Ville :

Email :

Téléphone principal :

La partie ci-dessous (jusqu'à BESOIN DE LA FAMILLE) est à compléter seulement si vous souhaitez une place en EAJE

Situation professionnelle du Responsable2 :

Etes-vous porteur d’un handicap :

« si oui, merci de fournir un justificatif »

COMPOSITION FRATRIE

Nombre de frères et soeurs :

ENFANT FRATRIE 1

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 2

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 3

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 4

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 5

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 6

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 7

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

ENFANT FRATRIE 8

Nom de l'enfant :

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Votre enfant est-il porteur d'un handicap ?

« si oui, merci de fournir un justificatif »

Besoin de la famille

Nombre d'enfants à inscrire :

255 caractères restants

Modalités d'accueil souhaitées

Avez-vous une préférence de mode d’accueil ?

Oui

Non

Avez-vous plusieurs choix de mode d’accueil ?

Oui

Non

Accueil chez une Assistante Maternelle Agréée

Garde d’enfants à domicile

Accueil en structures collectives (Pour l'EAJE les mini-pouces, veuillez contacter directement la structure)

Pour l'EAJE les mini-pouces, veuillez contacter directement la structure

Un rendez-vous vous sera systématiquement proposé à réception du formulaire afin d’affiner votre besoin et répondre au mieux à vos attentes

Contact

Je souhaite recevoir des informations concernant mon dossier par sms :

Oui

Non

Je souhaite recevoir des informations concernant mon dossier par mail :

Oui

Non

Observation et remarques

255 caractères restants

Pour toute demande de pré-inscription en crèche, seuls les dossiers complets seront transmis . Sont obligatoires les documents suivants :

Justificatif de domicile de moins de 3 mois
Avis d’imposition (N-1) pour chacun des responsables
Si situation de handicap : attestation AEEH, AAH ou RQTH

Formats acceptés : pdf, jpeg, png, doc, docx, xls, xlsx,
Taille maximum d’un fichier : 2 Mo

Je soussigné(e) certifie l'authenticité des informations portées sur le présent document et m'engage à signaler tous changements.

Les données sont collectées et traitées dans un fichier informatisé, dont le fondement légal est basé sur l'intérêt public. Ce traitement répond aux objectifs suivants : traiter les demandes et étudier les besoins des familles, correspondre avec les inscrits, réaliser les préinscriptions éventuelles, établir des statistiques. Le responsable du traitement au sens RGPD est la Communauté de Communes, représentée par son Président en exercice. Les données traitées seront conservées durant toute la période d'accès au service à compter de la date de transmission des informations et jusqu'à 12 mois après l'arrêt d'accès au service, conformément à la réglementation en vigueur, puis détruites. Les données ne seront traitées que par les seules personnes habilitées. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) et la loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée, vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, de suppression, de limitation, en contactant gratuitement le Délégué à la Protection des Données de la société Liger Conception et Développment au 04.72.86.08.86 ou par mail : dpo@liger-cd.com (plus d’informations sur https://www.cnil.fr/).

Formulaire de besoin

Cadre réservé au service

Coordonnées du(des) demandeur(s)

Responsable 1 :

Responsable 2 :

COMPOSITION FRATRIE

ENFANT FRATRIE 1

ENFANT FRATRIE 2

ENFANT FRATRIE 3

ENFANT FRATRIE 4

ENFANT FRATRIE 5

ENFANT FRATRIE 6

ENFANT FRATRIE 7

ENFANT FRATRIE 8

Besoin de la famille

Enfant 1

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 2

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 3

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 4

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 5

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 6

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 7

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Enfant 8

Quel est le besoin d'accueil pour votre enfant ?

Modalités d'accueil souhaitées

Contact

Observation et remarques